O que perguntar ao seu médico sobre diagnóstico de câncer de mama?

A primeira questão das pacientes ao receberem o diagnóstico do câncer de mama é saber a gravidade e suas chances de sobreviverem. De modo geral, ao procurarem os médicos, elas buscam respostas simples que possam tranquilizá-las de maneira uniforme.

Na prática clínica, o tratamento do câncer de mama está cada vez mais individualizado e baseado em fatores que dependem da paciente, sobretudo da biologia do tumor. O entendimento da biologia de cada paciente permite avaliar os fatores de risco (prognósticos) e os possíveis fatores que podem ajudar a selecionar o tratamento (fatores preditivos de resposta). Atualmente distingue-se quatro subtipos tumorais através de estudos de biologia molecular. Cada um destes subtipos apresenta riscos e estratégias terapêuticas diferenciadas, que quando bem planejados podem resultar em melhor chance de cura. Então, vamos às principais perguntas:

Quais são os fatores relacionados a gravidade? Qual o meu prognóstico?

A avaliação prognóstica do câncer de mama consiste na análise dos fatores prognósticos e preditivos de resposta envolvidos no risco de sucesso de cada paciente em eliminar determinado tipo de tumor.

É importantíssimo que se entenda que este é um processo dinâmico e que não depende apenas da avaliação dos fatores tumorais, mas também do próprio paciente, assim como das estratégias terapêuticas escolhidas. Antes de decidir o tratamento é importante avaliar todos os fatores envolvidos e, sobretudo, a estratégia terapêutica escolhida.

• I- Fatores prognósticos:

Os fatores prognósticos são aqueles que determinam o risco de recorrência e morte relacionados ao câncer, independente de qualquer estratégia terapêutica adotada. Compreendem os fatores relacionados ao próprio paciente e aqueles diretamente relacionados ao tumor:

1-    Fatores prognósticos relacionados à paciente:

• Idade: de forma geral os pacientes mais jovens apresentam tumores mais agressivos que pacientes idosos;
• IMC (índice de Massa Corporal): o sobrepeso e a obesidade correlacionam-se negativamente com o prognóstico geral do câncer de mama;
• Antecedentes pessoais (performance Status): é uma medida utilizada na medicina para quantificar o bem-estar geral dos pacientes.

2-    Fatores prognósticos relacionados ao tumor: utiliza-se o sistema TNM incorporado à 8^a edição do estadiamento tumoral preconizado pela American Joint Comitte on Cancer (AJCC), que considera:

• (T) tamanho do tumor (cm): quanto menor o T (cm) melhor o prognóstico inicial.
• O tamanho do tumor é medido de acordo com a dimensão da área de invasão tumoral e pode ser classificado em Tis (carcinoma ductal in situ – cdis)
  • T1 (< 2cm)
  • T2 (> 2< 5cm)
  • T3 (> 5 cm)
  • T4 (envolvimento da parede torácica)

Obs: o cdis não tem área de invasão e por isso é classificado como Tis e apresenta o melhor prognóstico, independente de sua dimensão.

3-     (N) envolvimento dos linfondodos: pacientes com linfonodos (LN) sem comprometimento (N0) apresentam melhor prognóstico que aquelas com LN comprometido. O grau de comprometimento dos linfonodos é descrito de acordo com o risco crescente em N1, N2 e N3.

4-     (M) metástases – Avalia a presença de metástases tumorais em outros órgãos.

5-     M0 – ausência de metástases.

6-     M1 – presença de Metástases

OBS: a gravidade da metástase está relacionada com o local onde foi localizada, assim como o número de focos detectados.

Existem outros fatores prognósticos que devem ser considerados?

Além do sistema TNM, a AJCC recomenda a avaliação dos seguintes fatores:

• Grau histológico: baseado na análise combinada de 3 fatores morfológicos padronizados (formação tubular, pleomorfismo nuclear e número de mitoses. Esta combinação apresenta a classificação abaixo:

G1 – grau histológico baixo (favorável)

G2- grau histológico intermediário

G3 – Alto grau Histológico.

• Tipos histológicos:

Carcinoma in situ: carcinoma ductal in situ, Doença de Paget in situ

Carcinomas invasores: sem outra especificação (SOE), ductal, lobular, tubular, mucinoso, doença de Paget invasiva e outros tipos histológicos diversos.

• Índice de proliferação celular

O índice de proliferação celular dá uma estimativa quantitativa do número de células tumorais que estão em atividade. Habitualmente utiliza-se os biomarcadores Ki 67 ou MIB-1, para classificação do índice de proliferação.

Para a classificação imuno-histoquímica do subtipo molecular considera-se o ponto de corte do Ki-67 <  14% para diferenciar tumores luminais, entre Luminal A e B.

• II – Fatores Preditivos

 Os fatores preditivos além de valor prognóstico são marcadores objetivos que podem selecionar e indicar resposta ao tratamento. São utilizados na prática clínica para escolha da decisão terapêutica.

A imunohistoquímica é o exame que complementa o laudo histopatológico e avalia os receptores hormonais (RE/ RP), o Her-2, também descrito como erbB2 e c-neu, além do KI 67 acima descrito.

De acordo com a expressão dos fatores acima descritos, classifica-se os tumores em:

Luminais A – Apresentam RE+, RP+, Her 2 negativo e Ki 67 < 14%

Luminais B – RE + e/ou RP+, Her2 negativo e Ki 67 > 14%

Her 2 enriquecidos– Tumores que apresentem Her 2+.

Triplo Negativo:  RE-, RP-, Her 2 -.

De acordo com esta subclassificação, aliada a análise dos fatores prognósticos, o mastologista pode decidir qual a melhor estratégia terapêutica a seguir:

Para pacientes com tumor triplo negativo ou Her-2 enriquecido, > 2 cm ou linfonodos positivos, a utilização da quimioterapia antes da cirurgia (quimioterapia neoadjuvante), pode trazer benefícios importantes, como exemplo redução da extensão da cirurgia em mama e axila.

As pacientes luminais respondem muito bem a hormonioterapia e apresentam menor taxa de resposta a quimioterapia neoadjuvante.

Tumores luminais A, sem outros fatores de risco, podem ser poupados de quimioterapia e devem receber hormonioterapia adjuvante.

Para as pacientes com tumor inicial Luminal B, a decisão sobre quimioterapia pode ser auxiliada com a utilização de uma assinatura gênica.

Assinaturas gênicas

As assinaturas gênicas correspondem à avaliação de painel de genes que pode adiantar o benefício da quimioterapia em tumores luminais.

No Brasil existem duas assinaturas gênicas disponíveis:

Oncotype Dx – Avalia 21 genes e dividem as pacientes em risco baixo, intermediário e alto risco de acordo com escore específico.

As pacientes com assinatura de baixo risco não devem receber quimioterapia adjuvante, enquanto que aquelas de alto risco devem receber. No grupo intermediário, é preciso avaliar quais podem ser beneficiadas da quimioterapia.

Mammaprint – Painel que avalia 70 genes e divide os tumores em baixo ou alto risco genômico. Recomenda-se solicitar o teste naquelas de alto risco clínico, com no máximo até 3 LN+, cujo resultado do teste de baixo risco genômico pode descartar a necessidade de quimioterapia.