Carcinoma lobular in situ é uma neoplasia não invasora da mama, sem sinais clínicos ou de imagem característicos, identificada normalmente de forma incidental numa biópsia realizada por outros motivos. Apesar do nome carcinoma, atualmente não é considerado um verdadeiro câncer de mama e sim, mais um fator de risco e lesão precursora não obrigatória de carcinoma invasor bilateral. O manejo destas lesões diagnosticadas em biópsia é ainda controverso.
O que é?
Proliferação de células neoplásicas pequenas, uniformes e descoesas, que expandem os ácinos da unidade terminal ducto lobular da mama. Estas células não invadem o estroma adjacente. A principal característica morfológica e molecular desta lesão é a falta de coesão celular associada à mutação do gene CDH1 (E-caderina) em 55-80% dos casos.
O termo Neoplasia Lobular é utilizado como sinônimo e engloba duas entidades diagnósticas: o carcinoma lobular in situ e a hiperplasia lobular atípica. A hiperplasia lobular atípica é uma forma de proliferação neoplásica semelhante, porém mais leve.
É identificado com frequência em múltiplos focos na mesma mama (80% dos casos) ou ainda na mama contralateral (30-70% dos casos).
Na microscopia, classificamos o carcinoma lobular in situ em dois subtipos principais: a forma clássica e a não clássica que inclui o carcinoma lobular in situ pleomórfico e o lobular in situ florido).
É frequente o diagnóstico de carcinoma lobular in situ em biópsias?
Não. Apenas 0.5-4% das biópsias e espécimes de mamoplastia apresentam este diagnóstico, na ausência de carcinoma invasor.
Geralmente é um achado incidental na biópsia ou num espécime de retirada cirúrgica, quando na verdade, o alvo era outra lesão. A forma clássica do carcinoma lobular in situ habitualmente não tem tradução mamográfica ou no ultrassom. Já as formas histológicas mais agressivas (carcinoma lobular in situ pleomórfico ou florido) podem ser identificados na imagem por calcificações em 80% dos casos ou massas nodulares.
Qual o risco de câncer invasor de mama em mulheres com carcinoma lobular in situ na biópsia?
A chance de encontrar carcinoma mamário invasor após excisão de um carcinoma lobular in situ incidental clássico diagnosticado em biópsia é muito baixa, i.e. cerca de 3%. Isto vale para os casos onde há concordância entre achados radiológicos e anátomo-patológicos. Lesões em massa na imagem ou circunstâncias de discordância entre imagem e achados patológicos de biópsia, o risco de upgrade é maior.
Nos casos onde se encontra carcinoma invasor no produto de exérese cirúrgica, os tumores são geralmente de baixo grau nuclear e pequenos.
Nos casos de carcinoma lobular in situ pleomórfico ou carcinoma lobular in situ florido, a excisão cirúrgica está recomendada, pois as taxas de carcinoma são mais altas, girando em torno de 40-60%.
Qual o prognóstico de mulheres com carcinoma lobular in situ?
Mulheres com a forma clássica tem aumento de 8-10x o risco relativo de desenvolver carcinoma invasor na mesma mama ou na mama contralateral. O risco absoluto é de 1-2% por ano e um risco total de vida de 30-40%. O risco para as formas pleomórfica e florida é ainda desconhecido, mas é presumivelmente maior.
É um marcador de risco ou uma lesão precursora?
Provavelmente ambos, uma vez que o carcinoma lobular in situ e os carcinomas invasores associados compartilham as mesmas alterações genéticas, o que indica que o carcinoma lobular in situ é um precursor não obrigatório e um marcador de risco de carcinoma invasor.
Qual o estadiamento atual do carcinoma lobular in situ?
De acordo com os métodos de estadiamento mais utilizados (UICC e AJCC), o carcinoma lobular in situ NÃO É MAIS CONSIDERADO UM CARCINOMA IN SITU (Tis) e sim uma proliferação neoplásica benigna.
Imunoistoquímica é importante para o diagnóstico?
O carcinoma lobular in situ se caracteriza imunofenotipicamente pela ausência da expressão da molécula de adesão E-caderina e pela positividade citoplasmática do p120.
Nas formas clássicas não é necessário o uso dos marcadores, mas é importante nos casos de diagnóstico diferencial muitas vezes difícil entre a forma pleomórfica e o carcinoma ductal in situ sólido.
O perfil habitual desta neoplasia é positividade para receptores hormonais e receptor de androgênio em mais de 95% nos casos da forma clássica e florida e em 80% na forma pleomórfica. O HER2 é comumente negativo na forma clássica e pode ser positivo em 10-40% dos casos nos casos pleomórficos e floridos.
Conclusão
O carcinoma lobular in situ é uma lesão neoplásica das células acinares mamárias, multicêntrica e bilateral, considerada atualmente não um carcinoma, mas uma lesão marcadora de risco ou precursora não obrigatória de carcinoma invasor uni ou bilateral. Geralmente é um achado incidental e a chance de encontrar carcinoma mamário invasor após excisão de um carcinoma lobular in situ incidental clássico diagnosticado em biópsia é muito baixa nos casos onde há concordância entre achados radiológicos e anátomo-patológicos.
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Texto escrito por:
Dra. Marcia Silveira Graudenz
Professora Titular de Patologia do Departamento de Patologia e Docente do Programa de Pós Graduação Ciências Médicas (PPGCM) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Mestrado (M Phil.) em Patologia pela Universidade de Cambridge (1989), Ph.D em Patologia pela Universidade de Cambridge (1993) e Pós-Doutorado no Departamento de Patologia do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Nova York (2014).
Patologista Mamária do Laboratório de Patologia, Genética e Biologia Molecular do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre.
