Tenho carcinoma invasivo de mama de subtipo triplo negativo, e agora?

O que é o carcinoma invasivo de mama de subtipo triplo negativo?

O carcinoma invasivo de mama de subtipo triplo negativo é um subtipo de câncer de mama que não expressa receptores hormonais ou proteína Her-2 na superfície de suas células. Isto ajuda a avaliar a agressividade da doença e o tipo de tratamento necessário. O tratamento medicamentoso é a quimioterapia. Apesar de mais agressivo, este subtipo de câncer de mama apresenta elevadas chances de cura quando descoberto no início.

A análise molecular do câncer de mama permitiu dividir os tumores em quatro diferentes grupos, de acordo com o grau de agressividade: luminal A, luminal B, Her-2 e basal. Os tumores luminais A são os menos agressivos, seguidos pelos luminais B, depois pelos Her-2 e finalmente pelos tumores basais, o subtipo mais agressivo. Como a análise molecular não é facilmente acessível, a imunoistoquímica permite dividir os tumores de forma aproximada.

Sendo assim, os tumores luminais A possuem elevados níveis de receptores hormonais (RE e RP), ausência de Her-2 e Ki-67 baixo. Já os tumores luminais B possuem receptores hormonais positivos, porém mais baixos, ausência de Her-2 e Ki-67 alto.
Os tumores Her-2 possuem a proteína Her-2 positiva, independente do estado dos receptores hormonais ou do Ki-67.
Já os tumores basais geralmente são conhecidos por triplo negativos, por não expressarem nem receptores hormonais ou Her-2. O Ki-67 geralmente é elevado.

A classificação molecular baseada em imunoistoquímica está resumida na tabela abaixo:

Como detectar o carcinoma invasivo de mama de subtipo triplo negativo?

Geralmente forma nódulos irregulares ou espiculados, porém pode se manifestar de outras formas, como microcalcificações irregulares (pleomórficas), assimetrias focais ou distorções arquiteturais. Alguns tumores triplo-negativos podem se manifestar inicialmente como nódulos arredondados, o que pode confundir com nódulos benignos. Nestes casos, a análise clínica associada a imagem é fundamental para o diagnóstico.

A forma de detecção ideal é aquela feita antes de qualquer sintoma, através da mamografia de rotina. Em raras ocasiões, existe a necessidade de exames complementares para a detecção, tais como ultrassom ou ressonância de mamas.

O diagnóstico normalmente é obtido através de biópsias por agulha, exame pouco agressivo que confirma a presença do tumor e ajuda a planejar o tratamento.

Como tratar o carcinoma invasivo de mama de subtipo triplo negativo?

A cirurgia do carcinoma invasivo de subtipo triplo negativo consiste na retirada de todo o tumor, com margens livres. As margens livres são definidas pela presença de tecido saudável ao redor de todo o tumor retirado, demonstrando assim que toda a lesão foi retirada.

Nos casos com lesão pequena (ou com boa proporção entre o tumor e a mama) a cirurgia preferencial é a quadrantectomia (cirurgia conservadora da mama). Afinal, este tratamento tem a mesma eficiência da mastectomia, porém menor dano físico e psicológico.

A mastectomia deve ser reservada para lesões extensas ou múltiplas (tumor multicêntrico). Em algumas situações de tumor grande, pode ser feito uso de quimioterapia inicialmente para diminuir o câncer e permitir a cirurgia conservadora de mama. Nos casos que a mastectomia é obrigatória, muitas vezes é possível preservar a pele e a papila mamária (mamilo), facilitando a reconstrução da mama.

Além da cirurgia mamária é necessária a avaliação dos linfonodos (gânglios) da axila. Normalmente, apenas a biópsia do linfonodo sentinela (primeiro linfonodo a receber a drenagem da mama) é suficiente. Porém, alguns casos necessitam de retirada de todos os linfonodos da axila (linfadenectomia ou esvaziamento axilar).

A reconstrução mamária após a mastectomia pode ser realizada na maioria dos casos, sem prejuízo a cura. A maior parte das reconstruções é feita com expansores de tecido ou próteses de silicone. Algumas pacientes precisam de transposição de pele de outros locais do corpo, geralmente abdome ou região dorsal.

O conceito de tratamento complementar após a cirurgia (ou adjuvante) com quimioterapia, bloqueadores hormonais e radioterapia nem sempre é claro para as pacientes. Afinal, para que terapias tóxicas se todo o tumor foi retirado na cirurgia?

Na verdade, além do tumor que é visto na mama, podem existir outros focos microscópicos que podem permanecer mesmo após a cirurgia. Também existem células tumorais circulando no organismo. A radioterapia e o tratamento medicamentoso (quimioterapia) ajudam a eliminar estes focos e melhoram o controle da doença e as chances de cura.

Resumidamente, pode ser dito que a radioterapia é feita após todos os casos de quadrantectomia. Como estes tumores são mais agressivos, pode haver recomendação deste tratamento após a mastectomia, porém isto pode ser individualizado, de acordo com o tamanho do tumor e se há presença de acometimento dos linfonodos.

A grande particularidade do carcinoma triplo-negativo é a ausência de alvos na membrana do tumor. Sendo assim, os tratamentos mais comuns (terapia endócrina e anti-Her-2) não tem eficácia. Ou seja, o único tratamento medicamentoso que resta é a quimioterapia. Este tratamento é feito na maioria dos casos, excetuando-se os tumores muito pequenos e sem doença na axila.

Nestes tumores existe a possibilidade de avaliar o benefício de tratamento complementar a depender da resposta inicial ao tratamento. Sendo assim, de modo geral, a maioria dos casos inicia o tratamento com quimioterapia, permitindo a seleção das pacientes que devem continuar com a quimioterapia daquelas que não precisam. De modo geral, apenas os tumores menores que 2 cm começam o tratamento pela cirurgia.

Uma grande expectativa nestes tumores é o uso da imunoterapia, tratamento que estimula as células de defesa do organismo a combater o câncer.