O que são lesões pré-cancerígenas?
As lesões pré-cancerígenas são alterações celulares ou teciduais que podem evoluir para câncer de mama. Geralmente o risco é baixo (cerca de 1% ao ano) e pode ser diminuído com bloqueio hormonal.
As principais lesões pré-cancerígenas são as hiperplasias com atipia, o carcinoma lobular in situ e o carcinoma ductal in situ. Apenas este último necessita de tratamento com cirurgia e radioterapia.
Vale explicar que o surgimento do câncer é um processo lento e gradual, a partir de células normais.
A primeira fase do processo envolve as alterações benignas, tais como hiperplasia simples ou usual, adenose, adenose esclerosante e várias outras. Nesta fase o risco de câncer de mama não se altera e estas lesões não costumam se transformar em câncer.
Na segunda fase, surgem alterações no DNA da célula, que fica no núcleo da mesma. Os núcleos sofrem alterações que levam ao seu aumento e estas células com núcleos aumentados passam a ser chamadas de células atípicas.
As hiperplasias com atipias, sejam ductais ou lobulares, aumentam o risco da paciente desenvolver câncer de mama em média 4 vezes.
O passo seguinte do processo é o carcinoma in situ, quando as alterações já são muito semelhantes ao carcinoma invasivo. Porém, como a lesão continua dentro do ducto mamário (in situ = localizado), não há capacidade de invadir outros tecidos ou atingir órgãos distantes. Estima-se que cerca de 50% destas lesões evoluam para carcinoma invasivo em 10 anos.
Finalmente, a última etapa do processo é o “rompimento” da membrana basal do ducto mamário, com “extravasamento” de células malignas, invasão de tecidos adjacentes e capacidade de atingir outros órgãos.
O esquema abaixo demonstra o processo de formação do câncer de forma esquemática:
O carcinoma lobular in situ tem menor risco de evolução para lesão maligna que o carcinoma ductal in situ e possui chance de malignização semelhante às hiperplasias atípicas. Sendo assim, o tratamento destas lesões é semelhante.
Normalmente, este tipo de lesão é um achado incidental (ao acaso) em exames de rastreamento e obtido através de biópsia por agulha (core ou mamotomia).
A grande dificuldade nesta fase é conseguir certeza que toda a lesão vista no exame de imagem é apenas hiperplasia com atipias ou carcinoma lobular in situ. Não é incomum que estas lesões estejam associadas a alterações mais graves, tais como carcinoma ductal in situ ou carcinoma invasor.
De forma geral, as lesões deste grupo devem ser submetidas a pequenas cirurgias para a retirada de maior amostra de tecido e descartar lesões mais graves. O risco da biópsia inicial subestimar doença de maior risco é de cerca de 20%.
Na figura abaixo, demonstra-se exemplo de subestimação:
Após a cirurgia e com a confirmação que a totalidade da lesão se trata apenas de hiperplasia ductal com atipias, hiperplasia lobular com atipias ou carcinoma lobular in situ não há necessidade de outra cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Nestes casos a sugestão é a realização de medicação que diminua a ação dos hormônios femininos na mama (tamoxifeno, raloxifeno ou inibidores de aromatase). Estas medicações conseguem diminuir o risco de câncer em cerca de 50% e devem ser usadas sempre que não existirem contra-indicações clínicas.
A atipia epitelial plana deve ser considerada a parte das lesões pré-malignas, pois não aumenta o risco para câncer. Apesar disto, pode ocorrer subestimação de lesões mais graves nas biópsias percutâneas. Sendo assim, a ampliação cirúrgica geralmente está indicada após a obtenção deste diagnóstico em biópsias com agulha grossa (core-trocarte ou mamotomia).
Exceções podem ser feitas em situações que toda a imagem suspeita foi retirada pela biópsia e a paciente não apresenta risco elevado para câncer de mama.
Autores:
- Guilherme Novita – São Paulo/SP – CRM-SP: 97.408
- Eduardo Millen – Rio de Janeiro/RJ – CRM-RJ: 5263960-5
- Felipe Zerwes – Porto Alegre/RS – CRM-RS: 19.262
- Francisco Pimentel – Fortaleza/CE – CRM-CE: 7.765
- Hélio Rubens de Oliveira Filho – Curitiba/PR – CRM-PR: 20.748
- João Henrique Pena Reis – Belo Horizonte/MG – CRM-MG: 24.791
