A ultrassonografia é um importante método para a avaliação por imagem da mama. Pode ser utilizada nas mulheres assintomáticas para o rastreamento do câncer de mama ou para avaliar aquelas com sintomas como nódulos palpáveis e fluxo papilar. O objetivo desse texto é responder se e quando ela deve ser utilizada para o rastreamento do câncer de mama antes dos 40 anos. Como veremos, isso depende primariamente do risco individual para a doença.
Mulheres com menos de 40 anos sem aumento no risco para câncer de mama
O Colégio Brasileiro de Radiologia, a Sociedade Brasileira de Mastologia e a FEBRASGO indicam o rastreamento mamográfico anual do câncer de mama para todas as mulheres a partir dos 40 anos. No momento, nenhuma sociedade médica ou programa populacional indica o rastreamento do câncer de mama antes dos 40 anos, em mulheres sem aumento no risco para a doença, seja com a mamografia, a ultrassonografia ou a ressonância magnética (RM). A razão é que não há estudos demonstrando que o rastreamento dessas mulheres reduz a mortalidade pela doença.
Mulheres com menos de 40 anos e aumento no risco para câncer de mama:
Algumas mulheres apresentam fatores que aumentam significativamente seu risco individual para câncer de mama, a saber:
- portadoras de determinadas mutações genéticas.
- forte história familiar de câncer de mama / ovário
- história pessoal de câncer de mama, neoplasia lobular ou hiperplasia ductal atípica
- uso da radioterapia torácica em idade jovem.
Para essas mulheres o rastreio do câncer de mama é modificado:
- Iniciado mais cedo, frequentemente antes dos 40 anos, pois os tumores tendem a ter início mais precoce do que na população geral
- Intervalo anual é obrigatório, pois o crescimento tumoral é mais rápido
- Uso de método de imagem suplementar à mamografia devido sua menor sensibilidade nessas mulheres.
O método suplementar de escolha é a RM. Diversos estudos mostraram que a combinação da mamografia com a RM apresenta maior sensibilidade do que sua combinação com a ultrassonografia (>90% vs 50%) e se associa a elevada detecção adicional de cânceres de mama biologicamente significativos com redução no número de câncer de intervalo
A ultrassonografia está indicada se, por quaisquer razões, a RM não for realizada. Isso pode ocorrer, por exemplo, pela falta de acesso ao exame que tem elevado custo e disponibilidade limitada em regiões de baixa renda, como grande parte do Brasil, ou por opção médica. Nesse cenário, é importante destacar dois fatos:
- quando adicionada à mamografia, a ultrassonografia aumenta a taxa de detecção de cânceres precoces e reduz o número de câncer de intervalo. No entanto, ela é um substituto imperfeito da RM cuja sensibilidade é significativamente maior.
- se a mamografia e RM são realizadas, o valor aditivo da ultrassonografia no rastreamento é insignificante e ela não é necessária. Alguns grupos propõe o uso da ultrassonografia intercalada com a RM e a mamografia, visando uma avaliação semestral e a redução da taxa de câncer de intervalo, que permanece elevada em alguns grupos de alto risco, a despeito do uso da RM anual, notadamente nas portadoras de mutação no BRCA1. Porém, a falta de comprovação cientifica robusta, tem evitado ampla recomendação desse protocolo nas diretrizes médicas
Mulheres com menos de 40 anos e mama densa
Mama densa reduz a sensibilidade mamográfica e aumenta o risco de câncer de intervalo. Adicionalmente é um fator de risco moderado, mas muito prevalente para a doença. Isso tem estimulado propostas de rastreamento suplementar à mamografia para mulheres da população geral com 40 anos ou mais e mama densa. O método suplementar primário sugerido é a ultrassonografia, embora estudos favoráveis à RM foram publicados recentemente
E para mulheres abaixo dos 40 anos e mama densa, o que deve ser feito?
Segue-se os princípios similares aos acima descritos. No momento, o rastreamento do câncer de mama não está indicado para mulheres com menos de 40 anos e mama densa, sem aumento no risco para a doença, mesmo com a ultrassonografia. Nas mulheres com aumento do risco para câncer de mama e mama densa, segue-se os mesmos protocolos anteriormente descritos
Uso da ultrassonografia é inócuo?
Não. Embora a ultrassonografia não tenha nenhum efeito biológico direto, não utilize radiação ou contraste endovenoso, ela se associa a muitos falso-positivos pois nódulos benignos, como fibroadenomas, são comuns. Falso-positivo ocorre quando uma mulher sem câncer de mama é reconvocada para exames de imagem adicionais e/ou para biópsia porque seu exame de rastreamento foi positivo. Isso resulta em ansiedade, morbidade e custos financeiros. Por isso, é importante que ela seja utilizada apenas quando há benefícios cientificamente demonstrados, para que esse efeito adverso se justifique
Conclusão
No momento, o rastreamento do câncer de mama com métodos de imagem, incluindo a ultrassonografia, não está indicado para mulheres da população geral antes dos 40 anos de idade, mesmo para aquelas com mama densa.
Para mulheres abaixo dos 40 anos que se enquadrem nos grupos com maior risco individual para a doença, a ultrassonografia está indicada no rastreamento quando a RM não for realizada.
—
Texto escrito por:
Dr. Luciano Fernandes Chala
Radiologista Especializado em Imagem e Intervenção Mamária do Grupo Fleury Medicina e Saúde
Membro da Comissão Nacional de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia, Sociedade Brasileira de Mastologia e FEBRASGO
Membro da Comissão de Acreditação por Imagem – PADI do Colégio Brasileiro de Radiologia
Membro da Junta Diretiva da Sociedade Ibero-americana de Imagem Mamária (SIBIM)
Instagram: luciano.chala
